Tanım
İnfertilite (Kısırlık), bir çiftin en az 1 yıl süreyle düzenli ve korunmasız cinsel ilişkiye rağmen gebelik elde edememesi olarak tanımlanır. Düzenli cinsel ilişki hamileliğin oluşmasında önemli bir faktördür.
İnfertilite (Kısırlık) hangi sıklıkta görülür?
Dünyada çiftler arasında infertilite oranının %10 ile %20 arasında değiştiği tahmin edilmektedir. İnfertil erkeklerin %70’i hiç çocuk sahibi olamazken %30’u ikinci çocuk için sorun yaşarlar.
İnfertilite (Kısırlık)’nin sebepleri nelerdir?
Hastaların %30-40'ında, erkekle ilişkili altta yatan bozukluğu açıklayacak bir faktör bulunamamıştır ve idiyopatik erkek infertilitesi olarak adlandırılmaktadır. Neden olan faktörler şunları içerir:
İnmemiş testis: İnmemiş testisler erkek çocuklarda en sık görülen genital malformasyondur ve 1 yaşındakilerin %1'inde görülür.
Varikosel: Primer infertilitesi olan erkeklerde yaklaşık olarak %40, sekonder infertilitesi olan erkeklerde ise yaklaşık %60 oranında görülmektedir. Genişleyen ve geri akıma sebep olan damarlar sonucunda artan skrotal sıcaklık, hipoksi ve toksik metabolitlerin geri kaçışı, DNA hasarına bağlı olarak testis fonksiyon bozukluğuna ve infertiliteye neden olabilmektedir. Varikoselektominin testis fonksiyonundaki ilerleyici bozulmayı önlediği ve hasarı tersine çevirdiği gösterilmiştir.
Gonadotoksinler ve ilaçlar: İlaçlar ve toksinlere maruziyet fertiliteye etki edebilir.
Genetik anomaliler:
Klinefelter Sendromu: Klinefelter Sendromu, erkek infertilitesinde görülen en sık kromozom anomalisidir. İleri anne ve baba yaşı, artmış risk ile ilişkilidir. Klasik görünüş; uzun kollar ve bacaklar, ince yüz ve kasık kılları, küçük ve sert testisler, mikropenis ve infertilite ile karakterizedir.
Y kromozomu mikrodelesyonları: Klinefelter sendromundan sonra erkek infertilitesinin ikinci en sık görülen genetik nedenidir. AZFa, AZFb ve AZFc olarak adlandırılan delesyonlar infertiliteye neden olur. AZFc en sık görülen mikrodelesyon bölgesidir ve sperm bulunabilir. AZFa ve AZFb delesyonlarında sperm bulma ihtimali yoktur.
Kallmann sendromu: Hipogonadotropik hipogonadizmin doğumsal olarak görülen en sık nedenidir ve hastalar hormonal tedavi ile çocuk sahibi olabilirler.
Vas deferensin yokluğu: Vas deferens'in (Testisten sperm taşıyan kanal) konjenital iki taraflı yokluğu, infertil erkeklerin %1'inde ve obstrüktif azospermisi olanlarda %6'ya kadar tespit edilir. Bu durumdan ana sorumlu kistik fibrozis transmembran düzenleyici genin mutasyonlarıdır.
Epididim tıkanıklığı: Young sendromu kronik sinüzit, bronşektazi ve obstrüktif azospermiden oluşan bir hastalık triadıdır. Bu sendromu olan hastaların solunum fonksiyonlarında hafif bozulma vardır ve spermatogenez normaldir. Tanı; kistik fibrozis ve immotil silia sendromu dışlandıktan sonra, normal spermatogenez ile birlikte kronik sinopulmoner enfeksiyonların ve kalıcı azosperminin tespit edilmesi ile konur.
Testis torsiyonu, XX erkek sendromu, 47 XYY Sendromu ve ejakulatuar kanalı tıkanıklığı gibi nedenler daha nadir görülür.
İnfertilite (Kısırlık) teşhisi nasıl konulur?
Kapsamlı bir tıbbi hikaye, fizik muayene ve en az iki semen analizi, infertil erkeğin değerlendirilmesinin ana unsurlarıdır.
Semen Analizi
Semen analizi, infertil erkeklerin değerlendirmesinin en önemli testidir. Semenin zaman içinde değişkenlik göstermesi sebebiyle, kapsamlı bir değerlendirme sağlamak için en az iki semen analizi testinin yapılması gerekmektedir. İkinci semen analizi en az 1 ay sonra yapılmalıdır. Normal sonuçlarda tek test yeterlidir.
| Parametreler | En düşük referans değer |
|---|---|
| Semen volümü (ml) | 1.4 (1.3-1.5) |
| Total sperm sayısı (10^6) | 39 (35-40) |
| Sperm konsantrasyonu (10^6/ml) | 16 (15-18) |
| Toplam motilite (PR+NP, %) | 40 (40-43) |
| Progressive motilite (PR, %) | 32 (29-31) |
| Vitalite (canlı sperm, %) | 54 (50-56) |
| Sperm morfolojisi (normal formlar, %) | 4 (3.9-4.0) |
| pH | >7.2 |
| Peroksidaz-pozitif lökosit (10^6 per ml) | <1.0 |
Semen analizi için en düşük referans değerler
Hormonal değerlendirme
Tüm infertil erkekler için rutin olarak serum FSH ve testosteronun değerlendirmesi önerilmemektedir ancak sperm sayısı mililitrede <10 milyon spermin altındaysa gereklidir. Gerekli hastalarda LH ve Prolaktin değerlendirmeside yapılabilir.
Radyolojik değerlendirme
Fizik muayeneye ek olarak, testis hacminin ölçülmesi; testis anatomisinin ve yapısının değerlendirilmesi, vas deferens ve varikoselin değerlendirilmesi için skrotal ultrasonografi yapılabilir.
Genetik değerlendirme
Karyotip analizi ve Y kromozomu mikrodelesyon testi sperm konsantrasyonu <5 milyon sperm/mL olan erkeklere yapılmaktadır.
Kistik fibrozis gen mutasyonları: Azospermisi (hiç sperm olmaması) olan ve vaz deferens yokluğunda tüm erkekler, CBAVD dışlamak için dikkatle incelenmelidir. Genel popülasyonda CFTR mutasyonu taşıyıcılarının nispeten yüksek olması göz önüne alındığında partnerleri de test edilmelidir.
Sperm DNA fragmantasyon indeksinin ölçümü, reaktif oksijen türlerinin ölçümü, metilasyon gibi DNA modifikasyonları, ile ilgili çalışmalar devam etmektedir ve infertilitenin moleküler belirtileri daha iyi tanımlandıkça, bunlar gelecekte hedefe yönelik müdahalelere uygun hale gelebilir.
Genel tedaviler
Yaşam tarzı değişiklikleri: Yaşam tarzı ve çevresel maruziyet erkek infertilitesi için kolaylıkla hedef alınabilen önemli faktörlerdir.
Kilo kaybı: Kilo kaybı ile birlikte sperm parametrelerinde düzelme sağlandığı gösterilmiştir.
Diyet ve fiziksel aktivite: Yüksek oranda sebze, meyve, sağlıklı protein ve düşük şeker içeren ayrıca işlenmiş gıdalardan uzak durulan bir beslenme tarzının semen parametrelerini iyileştirdiğini gösteren yayınlar vardır. Omega-3, antioksidanlar ve düşük satüre ve trans yağ asidi iyileşmiş semen parametreleri ile ilişkilidir. Fazla alkol kullanımı erkek fertilitesini olumsuz yönde etkilemektedir.
Çevresel maruziyetin kısıtlanması: Sigara kullanımı ile kokain ve marihuana gibi maddelerde semen parametrelerini bozmaktadır.
Antioksidan tedaviler: Antioksidan tedavilerin fertilitesi düşük bireylerde yardımcı üreme tekniklerinin başarısına canlı doğum ve gebelik oranları açısından pozitif etkisinin olduğu gösterilmiştir.
Ampirik tedaviler: Klomifen sitrat ve anastrozol gibi ilaçlarla testis fonksiyonunu uyarılabilir. Bu ilaçların kullanımı ile beraber sperm ve hormonal parametrelerin iyileştiğini gösteren çalışmalar mevcuttur. Ancak bu tedaviler ile ilgili net öneri yoktur.
Hormonal tedaviler: Etyolojide hormonal bir eksiklik var ise hormonal tedaviler kullanılabilir.
Cerrahi tedaviler
Varikoselektomi: Varikosel erkek infertilitesinin en sık rastlanılan ve cerrahi ile düzeltilebilen patolojisidir. Mikrocerrahi varikoselektomi yüksek başarı ve düşük komplikasyon oranları ile önerilen cerrahi tekniktir.
Mikro TESE: Semen analizlerinde sperm bulunamayan erkeklerde, sperm elde edebilmek için mikroTESE önerilmektedir ve çoğu çalışmada bu yöntem ile %50'ye kadar sperm bulunduğu bildirilmiştir. Bu prosedür, testisin cerrahi olarak mikroskop büyütmesi (~×10–20 büyütme) altında açılmasını ve ardından yardımcı üreme teknikleri (ICSI/IVF) için kullanılabilecek canlı spermlere ulaşabilmek için her bir seminifer tübülün incelenmesini içerir. Sperm taze olarak veya dondurularak saklanmış olarak kullanılabilir.
Konjenital vas deferens yokluğunda veya farklı seviyelerde vas deferens obstrüksiyonlarında: TESE/MESA/PESA veya proksimal vas deferens sperm aspirasyonu tedavi alternatifleri arasındadır.
Ejakülatuar kanal tıkanıklığının tedavisinde: Ejakülatör kanalların transüretral rezeksiyonu (TURED), inflamasyon sonrası obstrüksiyon ve kistik obstrüksiyonda kullanılabilir.
